PATOLOGIA PRECANCEROASĂ A COLULUI UTERIN

I. TESTUL PAP

Se poate recolta în timpul unei consultaţii sau separat

Se recolteaza de pe colul uterin cu o periuţă de plastic

Nu provoacă durere, sângerare sau alte simptome sau semne (dacă apar, sunt din altă cauză, nu din cauza manevrei)

Ideal în zilele 10-14 ale ciclului menstrual

48 de ore înainte de recoltare fără contact sexual, spălături vaginale, tratament intravaginal (cremă, ovul etc), fără contracepţie intravaginală (spermicide etc), tampoane intravaginale

Nu se recoltează în perioada menstruaţiei sau în orice altă situaţie în care pe colul uterin există sânge (nu se poate interpreta)

II. TESTAREA HPV CERVICALĂ este o metodă de screening utilizată pentru a detecta prezența tipurilor cu risc ridicat de papilomavirus uman (HPV), care pot duce la cancer de col uterin. HPV este o infecție cu transmitere sexuală frecventă și, în timp ce majoritatea infecțiilor cu HPV dispar de la sine, unele tipuri cu risc ridicat persistente pot provoca modificări anormale ale celulelor cervicale, putând duce în timp la cancer de col uterin. Iată o privire detaliată asupra testării HPV de col uterin:

1. Scopul testării HPV

Scopul principal al testării HPV este de a identifica tulpinile HPV cu risc ridicat care sunt asociate cu dezvoltarea cancerului de col uterin, în special tipurile 16 și 18, care reprezintă majoritatea cazurilor de cancer de col uterin.

Testarea HPV se face adesea împreună cu un test Papanicolau (citologie), dar poate fi efectuată și ca test independent în unele protocoale de screening.

2. Tipuri de teste HPV

Test ADN HPV: Acesta este cel mai frecvent test utilizat pentru a detecta materialul genetic (ADN) al virusului. Acesta identifică dacă o femeie este infectată cu oricare dintre cele 14 tipuri de HPV cu risc ridicat.

Test HPV ARN: Acest test detectează ARN-ul viral, care indică o infecție activă. Este utilizat mai rar, dar poate furniza informații despre activitatea virusului.

3. Recomandări privind depistarea

Femei cu vârsta cuprinsă între 21 și 29 de ani: Testarea HPV nu este de obicei recomandată ca metodă primară de screening în acest grup de vârstă. În schimb, testele Papanicolau (citologie cervicală) sunt recomandate la fiecare 3 ani. Acest lucru se datorează faptului că infecțiile cu HPV sunt adesea trecătoare la femeile tinere și tind să dispară de la sine.

Femei cu vârsta cuprinsă între 30 și 65 de ani: se recomandă testarea HPV, fie ca test asociat cu un test Papanicolau la fiecare 5 ani, fie ca test primar independent la fiecare 5 ani. Acest grup de vârstă beneficiază mai mult de testarea HPV deoarece infecțiile persistente sunt mai susceptibile de a provoca anomalii cervicale.

Femei peste 65 de ani: De multe ori, screeningul poate fi întrerupt dacă femeia a efectuat anterior teste adecvate cu rezultate normale și nu are antecedente de anomalii cervicale.

4. Modul de efectuare a testului

Procedura de recoltare a unei probe pentru testarea HPV este similară cu cea a frotiului Papanicolau:

Un furnizor de servicii medicale utilizează un speculum pentru a deschide ușor vaginul.

Se utilizează o perie mică sau o spatulă pentru a colecta celule din colul uterin.

Celulele sunt apoi testate în laborator pentru tipurile de HPV cu risc ridicat.

Unele opțiuni mai noi includ kituri de autoeșantionare prin care femeile își pot recolta propriile celule vaginale, deși acestea nu sunt încă utilizate pe scară largă.

5. Rezultatele testelor

Test HPV negativ: Un rezultat negativ înseamnă că nu au fost găsite tipuri de HPV cu risc ridicat. Acest lucru este liniștitor, deoarece indică un risc scăzut de apariție a cancerului de col uterin în viitorul apropiat.

Test HPV pozitiv: Un rezultat pozitiv înseamnă că HPV cu risc ridicat este prezent. Un rezultat pozitiv nu înseamnă neapărat cancer sau precancer, dar indică un risc mai mare de a dezvolta celule cervicale anormale care ar putea evolua spre cancer dacă nu sunt tratate.

6. Urmărirea rezultatelor pozitive

HPV pozitiv, dar frotiu Pap normal: Dacă HPV este detectat, dar frotiul Papanicolau este normal, furnizorul de asistență medicală poate recomanda repetarea testării în 12 luni pentru a monitoriza infecția. În majoritatea cazurilor, infecția va dispărea de la sine.

HPV pozitiv și frotiu Papanicolau anormal: Dacă se detectează atât HPV, cât și celule cervicale anormale, poate fi necesară o evaluare suplimentară cu ajutorul unei colposcopii (o procedură de examinare atentă a colului uterin). În timpul unei colposcopii, se poate efectua o biopsie pentru a examina mai atent țesutul cervical.

HPV 16/18 pozitiv: Dacă testul detectează în mod specific tipurile de HPV 16 sau 18, care prezintă cel mai mare risc de cancer de col uterin, se recomandă adesea colposcopia imediată.

7. Importanța cotestelor

Testarea simultană implică atât un test Papanicolau, cât și un test HPV. Această metodă este adesea preferată, deoarece crește probabilitatea de a detecta orice anomalii cervicale sau infecții cu HPV care ar putea duce la cancer de col uterin.

Sensibilitate: Testarea HPV este mai sensibilă decât un frotiu Papanicolau pentru detectarea infecțiilor cu risc ridicat, dar frotiul Papanicolau ajută la detectarea celulelor anormale care s-ar putea să se fi dezvoltat deja.

8. Avantajele testării HPV

Detectarea precoce: Testarea HPV poate identifica femeile cu risc de apariție a cancerului de col uterin cu ani înainte de apariția celulelor precanceroase, permițând astfel o intervenție mai timpurie.

Intervale de screening mai lungi: Deoarece testarea HPV este mai sensibilă, femeile cu rezultate negative pot aștepta adesea mai mult între screeninguri (5 ani în loc de 3 ani doar cu testele Papanicolau).

Mai bine pentru femeile mai în vârstă: Testarea HPV este deosebit de utilă în cazul femeilor în vârstă de 30 de ani și peste, deoarece infecțiile persistente sunt mai susceptibile de a duce la cancer în acest grup de vârstă.

9. Vaccinarea împotriva HPV

Vaccinurile HPV (precum Gardasil și Cervarix) sunt disponibile pentru a proteja împotriva celor mai frecvente tulpini HPV cu risc ridicat, inclusiv tipurile 16 și 18. Vaccinarea este recomandată pentru fete și băieți începând cu vârsta de 11-12 ani, dar poate fi administrată până la vârsta de 45 de ani.

Chiar și femeile vaccinate ar trebui să continue să efectueze controale periodice ale cancerului de col uterin, deoarece vaccinul nu protejează împotriva tuturor tipurilor de HPV care pot provoca cancer.

10. Costuri și disponibilitate

În multe țări, testarea HPV este acoperită de asigurări ca parte a screeningului de rutină pentru cancerul de col uterin. Pentru femeile neasigurate, costul testării HPV poate varia de la 30 la 100 de dolari, în funcție de furnizorul de asistență medicală și de locație.

În unele țări cu venituri mici și medii, se depun eforturi pentru a extinde accesul la testarea HPV, deoarece este un instrument mai eficient pentru prevenirea cancerului de col uterin în locurile în care testele Papanicolau nu sunt disponibile pe scară largă.

Iată o listă mai detaliată a tuturor tipurilor de HPV clasificate în grupuri cu risc ridicat și cu risc scăzut, pe baza asocierii lor cu cancerul de col uterin și alte probleme de sănătate.

11. Tipuri de HPV cu risc scăzut:

Aceste tipuri sunt mai puțin susceptibile de a duce la cancer, dar pot cauza alte probleme de sănătate, cum ar fi veruci genitale sau leziuni benigne.

HPV 6 și 11: cauzează aproximativ 90% din verucile genitale și sunt asociate cu leziuni benigne, cum ar fi papilomatoza respiratorie recurentă.

HPV 40

HPV 42

HPV 43

HPV 44

HPV 54

HPV 61

HPV 72

HPV 81

HPV 89 (CP6108)

Aceste tipuri pot provoca leziuni intraepiteliale scuamoase de grad scăzut (LSIL) sau displazie ușoară (CIN 1), dar de obicei nu evoluează spre cancer.

12. Tipuri de HPV cu risc ridicat:

Aceste tipuri sunt asociate cu un risc mai mare de evoluție către cancer de col uterin sau alte tipuri de cancer anogenital. Infecția persistentă cu aceste tipuri este principala cauză a neoplaziei intraepiteliale cervicale (CIN 2/3) și a cancerului de col uterin.

HPV 16: Cel mai frecvent tip cu risc ridicat, responsabil pentru aproximativ 50% din cancerele de col uterin și alte cancere, cum ar fi cancerele anale, orofaringiene și ale penisului.

HPV 18: Responsabil pentru aproximativ 20% din cancerele de col uterin, în special adenocarcinoamele, și adesea asociat cu cancere mai agresive.

HPV 31

HPV 33

HPV 35

HPV 39

HPV 45

HPV 51

HPV 52

HPV 56

HPV 58

HPV 59

HPV 68: mai puțin frecvent, dar încă asociat cu riscul de cancer.

Aceste tipuri cu risc ridicat pot duce la apariția displaziei moderate până la severe (CIN 2/3) și, dacă nu sunt tratate, pot evolua spre cancer de col uterin invaziv sau alte tipuri de cancer din regiunile anogenitală și orofaringiană.

13. Tipuri probabile cu risc ridicat:

Unele tipuri de HPV sunt considerate probabil cu risc ridicat din cauza asocierii lor potențiale cu cancerul, dar acestea sunt mai puțin frecvente sau studiate mai puțin extensiv.

HPV 26

HPV 53

HPV 66

HPV 67

HPV 70

HPV 73

HPV 82

Aceste tipuri pot crește riscul de displazie cervicală, dar nu sunt asociate la fel de puternic cu cancerul de col uterin ca tipurile de HPV 16 și 18.

Rezumat al categoriilor HPV:

Tipuri cu risc scăzut (asociate cu afecțiuni benigne precum verucile genitale):

HPV 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 72, 81, 89

Tipuri cu risc ridicat (asociate cu riscul de cancer):

HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68

Tipuri probabile cu risc ridicat (mai puțin frecvente sau mai puțin asociate cu cancerul):

HPV 26, 53, 66, 67, 70, 73, 82

Importanța vaccinării:

Vaccinurile precum Gardasil 9 acoperă cele mai frecvente și periculoase tipuri cu risc ridicat (HPV 16, 18, 31, 33, 45, 52 și 58), precum și tipurile cu risc scăzut 6 și 11 pentru a preveni atât cancerul, cât și verucile genitale. Screeningul regulat (testele Papanicolau și testele HPV) ajută la detectarea precoce a modificărilor precanceroase.

III. COLPOSCOPIA

Investigaţie pentru colul uterin şi vagin

Se caută eventuale zone cu celule anormale , putând fi urmată, la nevoie, de biopsie

Se face întâi inspecţia vizuală (cu ochiul liber), apoi se aplică pe colul uterin şi vagin două substanţe: acid acetic 3-5% (oţet mai diluat) şi soluţie Lugol (cu iod), în această ordine

Se repetă evaluarea vizuală după fiecare substanţă cu un aparat care măreşte imaginea (colposcopul)

Nu necesită anestezie şi nu este manevră invazivă (fără chiuretaj, tăieturi, înţepături, etc)

Poate determina discomfort, usturime sau uşoară durere

Durează câteva minute

Se face în afara menstruaţiei, pe cât posibil în afara sarcinii (la nevoie se poate şi în sarcină), în afara sângerărilor importante

1. Scop și indicații

Scop: Colposcopia este utilizată pentru detectarea zonelor anormale de pe colul uterin, vagin sau vulvă care pot să nu fie vizibile cu ochiul liber. Ea ajută la identificarea naturii și gravității leziunilor, în special la pacientele cu teste Papanicolau anormale, teste HPV pozitive sau simptome precum sângerări vaginale anormale.

Indicații:

Rezultate anormale ale frotiului Papanicolau, cum ar fi celule scuamoase atipice cu semnificație nedeterminată (ASC-US), leziune intraepitelială scuamoasă de grad scăzut (LSIL) sau leziune intraepitelială scuamoasă de grad înalt (HSIL).

Test HPV cu risc ridicat pozitiv, în special pentru tipurile HPV 16 și 18.

Anomalii vizibile pe colul uterin sau sângerări vaginale anormale inexplicabile.

Urmărirea după tratamentul pentru displazie cervicală sau cancer de col uterin.

2. Etapele procedurii de colposcopie

Pregătirea pacientei:

Pacienta este poziționată în poziția de litotomie, similar cu un examen pelvin de rutină.

Colposcopul este poziționat la deschiderea vaginală, dar nu intră în vagin.

Vizualizare:

Un specul este introdus în vagin pentru a permite vizualizarea colului uterin.

Colposcopul este utilizat pentru a mări colul uterin (de obicei cu o mărire de 10x până la 40x) pentru o examinare detaliată.

Aplicarea soluțiilor:

Acid acetic (3-5%): Aplicat pe colul uterin pentru a evidenția zonele anormale. Modificările acetoalbe (albirea epiteliului anormal) apar în zonele cu densitate nucleară crescută și modificări celulare anormale, cum ar fi displazia.

Iod Lugol: Această soluție colorează epiteliul scuamos normal în maro sau negru datorită prezenței glicogenului. Zonele anormale, cum ar fi epiteliul displazic sau metaplazic, nu se colorează și apar ca zone iod-negative sau necolorate.

Biopsie și Curetaj endocervical (ECC):

Dacă în timpul colposcopiei sunt identificate zone anormale, se fac biopsii specifice pentru analiză histopatologică.

Curetajul endocervical (ECC) poate fi efectuat pentru a preleva celule din canalul endocervical, în special dacă zona de transformare (zona în care se întâlnesc celulele scuamoase și celulele columnare) nu este pe deplin vizibilă.

3. Constatări colposcopice:

Rezultatele colposcopiei sunt clasificate pe baza aspectului colului uterin și sunt adesea descrise utilizând terminologia Federației Internaționale pentru Patologie Cervicală și Colposcopie (IFCPC). Iată o explicație detaliată a posibilelor constatări:

A. Constatări normale

a) Epiteliu scuamos: Se referă la aspectul neted, roz și lucios al epiteliului cervical normal.

b) Epiteliu columnar: Apare ca o zonă roșiatică, situată de obicei la nivelul osului cervical (deschiderea colului uterin) și reprezintă celulele glandulare ale endocervixului.

c) Zona de transformare (TZ): Zona în care epiteliul scuamos și cel columnar se întâlnesc. Acesta este un loc comun pentru modificările precanceroase și este zona principală de atenție în timpul colposcopiei. O zonă de transformare normală pare netedă și bine delimitată.

d) Metaplazia epiteliului scuamos

e) Chiste Naboth

f) Cripte glandulare

g) Decidualizare în sarcină

h) Eroziune/Ectropion:

Descriere: Prezența epiteliului glandular roșiatic pe suprafața externă a colului uterin, adesea din cauza expunerii celulelor columnare endocervicale. Poate apărea în mod natural sau din cauza modificărilor hormonale.

Semnificație: Ectropionul în sine este de obicei o afecțiune benignă, dar poate fi confundat cu displazia. Colposcopia ajută la diferențierea între ectropionul benign și condițiile patologice.

B. Constatări colposcopice anormale (minore pentru fine majore pentru grosiere)

Aceste constatări sugerează prezența displaziei cervicale (modificări precanceroase), adesea clasificate pe baza aspectului lor și clasificate ca leziuni de grad scăzut sau înalt.

a) Epiteliu acetoalb:

Descriere: După aplicarea acidului acetic, zonele de displazie devin albe din cauza densității nucleare crescute.

Semnificație: Gradul și intensitatea modificărilor acetoalbite pot fi corelate cu severitatea displaziei. Zonele acetoalbe slabe și difuze sugerează leziuni de grad scăzut, în timp ce zonele acetoalbe dense și opace pot indica leziuni de grad înalt (CIN 2 sau CIN 3).

b) Punctuaţia:

Descriere: Aceasta se referă la un model de puncte roșii fine sau grosiere în zona acetoalbă, reprezentând vârfurile papilelor stromale cu vase de sânge dilatate.

Semnificație: Puncția este adesea asociată cu displazia de grad scăzut până la înalt. Punctarea grosieră indică mai degrabă leziuni de grad înalt (CIN 2 sau CIN 3).

c) Mozaic:

Descriere: Un model de pătrate sau dreptunghiuri mici, asemănătoare țiglelor, observate în zonele de epiteliu acetoalb. Aspectul rezultă din dilatarea vaselor de sânge dispuse în formă de rețea.

Semnificație: Ca și puncția, mozaicismul poate fi asociat cu neoplazia cervicală intraepitelială (CIN). Mozaicismul fin se observă de obicei în leziunile de grad scăzut (CIN 1), în timp ce mozaicismul grosier este sugestiv pentru leziunile de grad înalt (CIN 2 sau CIN 3).

d) Vase atipice (modele vasculare anormale; major):

Descriere: Vase de sânge neregulate, grosiere, care apar în formă de tirbușon sau de spaghete. Acestea nu respectă dispunerea tipică a vaselor de sânge normale.

Semnificație: Vasele atipice sunt adesea asociate cu cancerul invaziv. Prezența lor justifică o biopsie și o evaluare completă, deoarece pot indica o leziune mai agresivă.

e) Zone iod-negative (care nu se colorează cu iod Lugol):

Descriere: După aplicarea iodului Lugol, epiteliul scuamos normal se colorează în maro datorită conținutului de glicogen. Zonele displazice nu conțin glicogen și rămân necolorate sau palide.

Semnificație: Zonele iod-negative sugerează prezența unor celule anormale, cum ar fi displazia sau metaplazia. Întinderea și distribuția zonelor iodo-negative ajută la determinarea zonei pentru biopsie.

f) Leucoplazie (keratoză):

Descriere: Plăci albe, ridicate pe epiteliul cervical care pot fi observate înainte sau după aplicarea acidului acetic.

Semnificație: Leucoplazia poate fi asociată cu afecțiuni benigne (de exemplu, iritație cronică) sau displazie. Biopsia este de obicei recomandată pentru a determina cauza de bază.

C. Colposcopie nesatisfăcătoare:

a) Leziunea nu se vizualizează în totalitate și are extensie în canalul endocervical

b) Lipsa vizualizării zonei de tranziție

c) Discordanță între diferite metode de diagnostic

IV. LEZIUNILE PRECANCEROASE ALE COLULUI UTERIN sunt modificări anormale ale celulelor de pe suprafața colului uterin care pot evolua spre cancer de col uterin dacă nu sunt tratate. Aceste modificări sunt cel mai frecvent cauzate de infecția persistentă cu tulpini cu risc ridicat de papilomavirus uman (HPV), în special tipurile 16 și 18 de HPV. Leziunile precanceroase cervicale sunt de obicei identificate prin screening de rutină (frotiu Papanicolau sau testare HPV) și sunt clasificate în funcție de gradul de anomalie.

1.Clasificarea leziunilor precanceroase cervicale:

Există două sisteme principale de clasificare utilizate pentru a descrie modificările precanceroase cervicale: sistemul de clasificare a neoplaziei intraepiteliale cervicale (CIN) și sistemul Bethesda.

A. Neoplazia intraepitelială cervicală (CIN):

CIN descrie gradul de anomalie al celulelor cervicale și cât de mult din epiteliul cervical este afectat.

CIN 1 (displazie ușoară): Cel mai scăzut grad de anomalie, în care modificările sunt limitate la treimea inferioară a mucoasei cervicale. CIN 1 este de obicei asociată cu infecții trecătoare cu HPV și adesea regresează de la sine fără tratament.

CIN 2 (displazie moderată): Modificările anormale afectează până la două treimi din grosimea mucoasei cervicale. Leziunile CIN 2 sunt mai susceptibile de a persista și pot necesita tratament, dar pot, de asemenea, să regreseze spontan, în special la femeile tinere.

CIN 3 (displazie severă/carcinom in situ): Aceasta este cea mai gravă formă de leziune precanceroasă, în care celulele anormale se extind prin întreaga grosime a mucoasei cervicale. CIN 3 prezintă un risc mai mare de a evolua spre cancer invaziv de col uterin dacă nu este tratată.

B. Sistemul Bethesda:

Acest sistem este utilizat în rapoartele Papanicolau pentru a clasifica anomaliile din celulele cervicale.

Celule scuamoase atipice (ASC):

ASC-US (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance): Sunt prezente celule anormale, dar semnificația lor este neclară și pot fi sau nu precanceroase.

ASC-H (celule scuamoase atipice, nu poate exclude HSIL): Aceasta indică o suspiciune mai mare de leziuni de grad înalt.

Leziuni intraepiteliale scuamoase de grad scăzut (LSIL): Corespunde CIN 1 și indică modificări ușoare ale celulelor cervicale, de obicei asociate cu infecția cu HPV.

Leziuni intraepiteliale scuamoase de grad înalt (HSIL): Corespunde CIN 2 și CIN 3, indicând displazie moderată până la severă, cu un risc mai mare de evoluție spre cancer de col uterin.

Celule glandulare atipice (AGC): Celule anormale care apar din țesutul glandular al colului uterin sau al endometrului.

2.Factori de risc pentru leziunile precanceroase cervicale:

Infecție HPV persistentă: În special cu tipurile de HPV cu risc ridicat 16 și 18.

Parteneri sexuali multipli: Crește probabilitatea de expunere la HPV.

Activitatea sexuală timpurie: Un factor de risc pentru infecția cu HPV.

Fumatul: Legat de persistența crescută a HPV și a displaziei cervicale.

Slăbirea sistemului imunitar: Afecțiuni precum HIV sau utilizarea de medicamente imunosupresoare cresc riscul de infecție persistentă cu HPV.

Utilizarea contraceptivelor orale pe termen lung: Utilizarea prelungită a fost asociată cu un risc ușor crescut.

Lipsa unui screening cervical regulat: Crește riscul ca leziunile nediagnosticate și netratate să evolueze spre cancer.

V. TRATAMENTUL LEZIUNILOR PRECANCEROASE CERVICALE:

Tratamentul leziunilor precanceroase cervicale depinde de gravitatea modificărilor anormale (gradul CIN) și de alți factori, cum ar fi vârsta pacientei, starea generală de sănătate și dorința de a păstra fertilitatea.

1. CIN 1 (displazie ușoară):

Observație: CIN 1 regresează adesea de la sine, în special la femeile tinere. Cele mai multe cazuri sunt monitorizate prin repetarea frotiului Papanicolau și testarea HPV la intervale de 6-12 luni.

Tratament dacă persistă: Dacă CIN 1 persistă mai mult de 1-2 ani sau se agravează, se poate lua în considerare tratamentul. Opțiunile includ crioterapia sau terapia cu laser.

2. CIN 2 (displazie moderată):

Observație vs. tratament: La femeile sub 25 de ani, tratamentul conservator cu monitorizare atentă (la fiecare 6 luni) este adesea recomandat din cauza potențialului de regresie spontană. La femeile mai în vârstă sau dacă CIN 2 persistă, este mai probabil să se recomande tratamentul.

Tratament: Opțiunile comune includ:

Procedura de excizie electrochirurgicală cu buclă (LEEP): O buclă subțire de sârmă încălzită de un curent electric este utilizată pentru a îndepărta țesutul anormal din colul uterin.

Conizarea cu cuțitul rece: O secțiune în formă de con de țesut anormal este îndepărtată chirurgical. Această metodă este preferată pentru leziunile mai mari sau dacă există suspiciunea de cancer invaziv.

Crioterapie: Înghețarea celulelor anormale cu azot lichid, care distruge țesutul anormal.

Terapia cu laser: O rază laser focalizată este utilizată pentru a distruge sau îndepărta țesutul anormal.

Monitorizarea post-tratament: Test Papanicolau și/sau HPV la fiecare 6-12 luni timp de 2 ani.

3. CIN 3 (displazie severă/carcinom in situ):

Tratament: CIN 3 este de obicei tratată mai agresiv pentru a preveni evoluția către cancerul invaziv de col uterin.

LEEP sau conizație cu cuțit rece: Acestea sunt cele mai frecvente tratamente pentru CIN 3.

Histerectomie: în cazurile în care leziunea este extinsă sau dacă există o suspiciune ridicată de cancer invaziv, poate fi recomandată o histerectomie (îndepărtarea uterului și a colului uterin), în special la femeile care nu doresc să păstreze fertilitatea.

Urmărire și monitorizare:

După tratamentul leziunilor precanceroase de col uterin, este esențială monitorizarea periodică pentru a se asigura că celulele anormale nu reapar și că colul uterin se vindecă corespunzător.

4.Prevenire:

Vaccinarea împotriva HPV: Vaccinul HPV (de exemplu, Gardasil sau Cervarix) protejează împotriva celor mai frecvente tulpini HPV cu risc ridicat (tipurile 16 și 18), care cauzează majoritatea cancerelor de col uterin și a leziunilor precanceroase. Vaccinarea este recomandată atât pentru fete, cât și pentru băieți începând cu vârsta de 11-12 ani, dar poate fi administrată până la vârsta de 45 de ani.

Screening regulat: Testele Papanicolau de rutină și testele HPV recomandate de furnizorii de servicii medicale pot detecta leziunile precanceroase de col uterin la timp și pot preveni evoluția spre cancer.

Practici sexuale sigure: Utilizarea prezervativelor și limitarea numărului de parteneri sexuali pot reduce riscul de transmitere a HPV.

Renunțarea la fumat: Renunțarea la fumat scade riscul de apariție a leziunilor precanceroase și a cancerului de col uterin.

VI. MONITORIZAREA LEZIUNILOR PRECANCEROASE CERVICALE

Monitorizarea implică teste regulate de urmărire pentru femeile cu frotiuri Papanicolau anormale, leziuni precanceroase confirmate sau infecții HPV cu risc ridicat. Intensitatea și frecvența monitorizării depind de gradul leziunii.

1. ASC-US (celule scuamoase atipice cu semnificație nedeterminată):

HPV-negativ: Repetarea frotiului Papanicolau în 3 ani.

HPV-pozitiv: Colposcopie (o examinare mai detaliată a colului uterin).

2. LSIL (leziune intraepitelială scuamoasă de grad scăzut)/CIN 1:

HPV-negativ: Repetarea frotiului Papanicolau în 1 an.

HPV-pozitiv sau LSIL persistent: Colposcopie pentru evaluare suplimentară.

3. HSIL (leziune intraepitelială scuamoasă de grad înalt)/CIN 2/3:

Leziunile HSIL sau CIN 2/3 necesită o monitorizare mai agresivă și adesea necesită tratament pentru a preveni evoluția către cancerul de col uterin.

După tratament, testele Papanicolau de urmărire sau co-testările (testul Papanicolau și testul HPV) la fiecare 6 luni timp de 1-2 ani sunt frecvente.

4. Leziuni recurente sau netratabile:

Femeile cu leziuni recurente sau persistente după tratament pot avea nevoie de proceduri suplimentare, cum ar fi repetarea LEEP sau conizarea cu cuțit rece. În cazurile cu risc ridicat, poate fi luată în considerare o histerectomie.

5. Colposcopie și biopsie:

Femeile cu frotiuri Papanicolau anormale sau cu infecții HPV persistente pot avea nevoie de o colposcopie, în cadrul căreia colul uterin este examinat vizual cu un instrument de mărire. Poate fi prelevată o biopsie pentru a confirma gradul de displazie sau modificările precanceroase.

6.Monitorizarea posttratament

După tratamentul pentru CIN 2/3, monitorizarea continuă este esențială pentru a se asigura că nu apar alte modificări precanceroase. Urmărirea include de obicei:

Test Papanicolau și/sau test HPV: La fiecare 6 luni timp de 1-2 ani post-tratament. Dacă rezultatele normale persistă, femeile pot reveni la intervalele de screening de rutină (la fiecare 3-5 ani).

Colposcopie: În cazul unor rezultate anormale ale testelor de monitorizare.

GHID SOGR:

1. Citologie nesatisfacătoare:

a. Repetă citologia după 2-4 luni;

b. Dacă HPV +, se recomandă colposcopie

c. Dacă HPV-, colposcopia negativă: decizie conform ghidurilor ASCCP

2. Citologie negativă, HPV +, vârsta >30 ani

a. Repetă cotestarea dupa 1 an

b. Dacă HPV + pentru tulpinile 16 și 18: colposcopie

c. Dacă HPV este negativ: conduită conform ghidurilui ASCCP.

3. Citologie ASC-US 

a. Repetă citologia după 1 an

b. Testare HPV (preferabil)

i. HPV +: colposcopie

ii. HPV -: repetă cotestarea peste 3 ani

4. Citologie ASC-US (femei între 21-24 ani) și LSIL

a. Testare HPV: HPV +: repetă citologia peste 1 an

i. ASC-US sau LSIL: control

ii.Dacă ASC-H, HSIL, AGC: colposcopie.

5. Citologie LSIL

a. Netestat HPV: colposcopie

b. HPV +: colposcopie

c. HPV -: repetă cotestarea peste 1 an În caz de colposcopie sugestivă pentru CIN 2,3: conduită conform ghidurilui ASCCP.

6. Citologie ASC-H

a. Colposcopie indifferent de statusul HPV. Conduita se va stabili in functie de modificarile colposcopice si ghidul ASCCP.

7. Citologie ASC-H sau HSIL la femei de 21-24 ani

a. Se recomandă colposcopie

i. Fără modificări CIN 2,3: citologie și colposcopie la 6 luni; în caz de citologie și colposcopie HSIL: biopsie; ii. În caz de CIN 2,3: conduită conform ghidului ASCCP.

iii. În caz de 2 citologii și colposcopii negative după 6 luni: screening de rutină.

8. Citologie HSIL

a. Excizie directă (ansa sau acul diatermic)

b. Colposcopie: conduită în funcție de ghidul ASCCP.

9. AGC

a. Colposcopie și prelevari endocervicale și/sau endometriale

i. În caz de AGC-NOS: cotestare la 6 luni

ii. În caz de AGC favour neoplasia sau AIS: Excizie chirurgicală.

10. AIS confirmat histologic

a. De preferat HT

b. Conduită conservatoare: în caz de dorință de fertilitate.

i. Excizie cu margini negative; Control la 6 luni, timp îndelungat.

11. Gravidă cu citologie LSIL

a. Colposcopie: preferabil

i. Fără modificări CIN 2,3: urmărire postpartum

ii. Cu modificări CIN 2,3: conduită conform ghidului ASCCP

b. Examinarea colposcopică poate fi amânată postpartum

VII. ORIENTĂRI PRIVIND SCREENINGUL:

Femei în vârstă de 21-29 de ani: Papanicolau la fiecare 3 ani. Testarea HPV nu este în general recomandată decât în cazul în care frotiul Papanicolau este anormal.

Femei în vârstă de 30-65 de ani: Babeș Papanicolau și cotestare HPV la fiecare 5 ani sau Babeș Papanicolau singur la fiecare 3 ani.

Femei peste 65 de ani: Screeningul poate fi oprit dacă au existat rezultate negative constante în ultimii 10 ani și dacă nu există antecedente de CIN 2/3 sau mai mare în ultimii 20 de ani.

Femeile vaccinate: Chiar și femeile vaccinate împotriva HPV trebuie să se supună în continuare unui screening regulat al cancerului de col uterin.