MECANISMUL NAŞTERII ÎN DIFERITE PREZENTAŢII

I. Perioadele naşterii (din punct de vedere matern)

1. Perioada I: ştergerea şi dilatarea colului

2. Perioada II: expulzia

3. Perioada III: delivrenţa (expulzia placentei şi membranelor)

4. Perioada IV: primele 2-4 ore postpartum

II. Prezentaţia craniană flectată (95% din total)

-timpii naşterii (din punct de vedere fetal) sunt flectarea, angajarea, coborârea cu rotaţia internă, extensia, rotaţia externă, expulzia

1. Flectarea craniului fetal

-se produce când craniul fetal întâlneşte rezistenţa dată de colul uterin, pereţii pelvini sau planşeul pelvin

-mentonul atinge toracele

-se prezintă cu diametrele biparietal şi suboccipito-bregmatic, ambele de 9,5 cm şi cele mai mici ale craniului

2. Angajarea

-circumferinţa de angajare a coborât sub planul strâmtorii superioare, cele 2 diametre aflându-se în cele 2 diametre oblice ale acesteia; de obicei, occiputul este anterior

-între sacru şi craniu încap 2 degete (Farabeuf II)

3. Coborârea cu rotaţia internă

-craniul ajunge la planşeul pelvin

- rotaţia internă este dată de ridicătorii anali, sacru şi arcul pubian

-rotaţia internă este foarte importantă, diametrul suboccipito-bregmatic ajungând în diametrul cel mai mare al strâmtorii inferioare, cel antero-posterior, iar occiputul sub simfiza pubiană, în jurul căreia va pivota

-în varietăţile anterioare, rotaţia este de 45o, în sens invers acelor de ceasornic; în cele posterioare este de 135o, dar se poate produce şi cea paradoxală de 45 o, occiputul orientându-se spre sacru

-este nevoie de câteva mişcări până craniul se fixează sub simfiză în momentul în care contracţiile uterine înving rezistenţa coccigelui şi îl retropulsează

4. Extensia

-occiputul este fixat sub simfiză şi începe să pivoteze în jurul acesteia, astfel că are loc extensia craniului, cu naşterea frunţii şi feţei

5. Rotaţia externă sau mişcarea de restituţie

-are loc o rotaţie de 90 o, umerii ajungând în diametrul antero-posterior al strâmtorii inferioare; diamtrul biacromial, prin tasare, devine 9 cm

6. Expulzia

-se degajă umărul anterior, apoi cel posterior

-urmează trunchiul şi membrele inferioare

III. Prezentaţia facială

-timpii sunt aceiaşi (similari)

-naşterea spontană are loc doar în mento-anterioară (mentonul fetal în dreptul simfizei pubiene materne), când are loc flexia craniului fetal în locul extensiei

-în mento-posterioară, gâtul fetal nu poate străbate excavaţia pelvină, fiind mai scurt decât suprafaţa anterioară a sacrului

IV. Prezentaţia bregmatică şi frontală

-în frontală, craniul se angajează cu supraoccipito-mentonierul, cel mai mare diametru diametru (13,5 cm); naşterea la termen are loc doar cu modificări plastice grave ale craniului; în caz de făt mic poate avea loc fără probleme deosebite

V. Prezentaţia pelvină

-timpul I:

-realizează acomodarea la strâmtoarea superioară şi angajarea fătului.

-hiperflexia diferitelor segmente ale membrului inferior;

-cel mai mult se reduce diametrul sacropretibial (de la 13,5 cm la 9 cm);

diametrul bitrohanterian are dimensiuni relativ fixe 9,5 cm

-diametrul sacropretibial se aşează în poziţia unui diametru oblic, iar diametrul bitrohanterian în poziţia diametrului oblic de partea opusă

-în pelviana decompletă modul feselor, extremitatea pelviană este redusă prin ridicarea membrului inferior, iar fătul are forma unui con cu vârful în jos-pelvisul; angajarea este deci uşoară şi se face adesea chiar de la sfârşitul sarcinii.

-timpul II: realizează coborârea pelvisului

-pelvisul, ghemuit, coboară lent până la fundul excavaţiei

-de obicei coborârea se face numai după dilataţie foarte avansată.

-coborârea în prezentaţia pelviană decompletă modul feselor se face mai uşor în partea superioară a excavaţiei, dar e dificilă ulterior, trunchiul rigid din cauza "atelelor" adaptându-se greu la curbura fundului excavaţiei.

-timpul III:  realizează rotaţia internă şi acomodarea la strâmtoarea inferioară; se execută numai după ce pelvisul a ajuns pe planşeul pelvi-peritoneal.

-creasta sacrată se roteşte cu 45 de grade dinainte-înapoi şi se aşează într-o extremitate a diametrului transvers.

-diametrul bitrohanterian este cel mai puţin reductibil şi se aşează în diametrul anteroposterior al strâmtorii inferioare.

-şoldul cel mai apropiat de simfiză se deplasează către aceasta şi se aşează sub ea, în timp ce şoldul posterior ocupă scobitura sacrului.

-timpul IV:  realizează degajarea pelvisului.

-împins de contracţiile uteroabdominale, pelvisul se degajă printr-o inflexiune, graţie coloanei dorsolombare, o încurbare a trunchiului fetal pe planul său lateral, acesta adaptându-se la curbura canalului pelvigenital şi urmărind direcţia axei de coborâre (dreaptă) unită cu axa de degajare.

-şoldul anterior, angajat sub simfiză, progreseză şi apare la vulvă; şoldul posterior întinde perineul la maxim, iar orificiul vulvar se destinde, permiţând degajarea şoldului posterior. -pelvisul se degajă împreună cu membrul inferior, îndreptându-se la început direct înainte, apoi înainte şi în sus. În tot acest timp, prin anusul fetal se scurge meconiul.

-pelvisul odată degajat, cade sub influenţa greutăţii proprii iar diametrul bitrohanterian devine uşor oblic pentru a permite umerilor să se degaje. În prezentaţia pelviană modul feselor, degajarea este mai lentă datorită membrelor inferioare "în atelă" şi care formează astfel un bloc ce se opune inflexiunii laterale.

-timpul V:  în care fătul îşi acomodează umerii la strâmtoarea superioară

-diametrul biacromial este orientat într-unul din diametrele oblice, după care urmează angajarea umerilor.

-timpul VI: este timpul de coborâre a umerilor, care se face în diametrul oblic până la strâmtoarea inferioară, după care umerii se rotesc.

-timpul VII:  este timpul de rotare a umerilor.

-la strâmtoarea inferioară, umerii se acomodează printr-o mişcare de rotaţie care aduce un umăr sub simfiză iar celălalt direct înaintea sau deasupra coccisului (în concavitatea sacrului).

-simultan cu rotarea umerilor la strâmtoarea inferioară se face timpul I de acomodare şi angajare a craniului la strâmtoarea superioară; se execută astfel doi timpi solitari prin mecanism asociat.

-timpul VIII: în care se degajă umerii. Se degajă întâi umărul anterior, după care este expulzat şi umărul posterior. În acest timp craniul coboară în bazin (al doilea timp al naşterii craniului, a doua mişcare asociată).

-timpul IX:  realizează rotaţia internă a craniului. Capul coboară în excavaţie urmărind unul din diametrele oblice ale bazinului. În timpul coborârii se accentuează flexiunea capului. Ajuns la planşeul perineal, capul flectat suferă o rotaţie internă pentru a se acomoda la strâmtoarea inferioară. În acest timp umerii execută o rotaţie externă de 90 de grade şi se aşează transversal, spatele privind drept înainte şi în sus.

-timpul X: realizează degajarea craniului.

-occiputul ia punct fix sub simfiză iar faţa se flectează din ce în ce mai mult; a comisura posterioară a vulvei apar pe rând bărbia, gura, nasul, fruntea, bregma, ultimul degajându-se occiputul.

-ultimii doi timpi se execută spontan numai la multipare sau numai dacă fătul este mic; la primipare sau la feţii mari mişcările de coborâre, rotaţie şi degajare sunt dificile şi trebuie ajutate.

VI. Aşezarea transversă

-naşterea la termen poate avea loc doar prin conduplicatio corpore: un membru superior prolabează, apoi corpul se pliază şi trece prin canalul de naştere