MANEVRE OBSTETRICALE ÎN PREZENTAŢIA PELVIANĂ ŞI ÎN DISTOCIA DE UMERI

I. PREZENTAŢIA PELVIANĂ

1. Manevra Bracht

Această tehnică este prima care se utilizează dacă nașterea nu este complet spontană și poate rezolva majoritatea cazurilor dacă este aplicată corect.

După efectuarea unei epiziotomii, medicul așteaptă până când membrele inferioare, pelvisul și trunchiul fătului sunt expulzate spontan, spatele fiind rotit spre simfiza mamei; după eliberarea omoplaților, se aplică tehnica Bracht, așezând degetele mari pe partea posterioară a coapselor fătului și celelalte degete de o parte și de alta a regiunii sacrale, coapsele fiind flexate spre abdomen. În timpul următoarei contracții uterine, pașii de urmat sunt:

- o tracțiune lentă a fătului pe axa ombilical-coccigiană, astfel încât capul fătului să coboare în cavitatea pelviană

-când occiputul ajunge la marginea inferioară a simfizei, se efectuează manevra propriu-zisă prin răsturnarea fătului pe abdomenul mamei, acest lucru fiind posibil prin accentuarea lordozei fătului; occiputul fătului se rotește în jurul simfizei, astfel încât capul fătului să iasă progresiv.

Dacă această manevră este efectuată în grabă, înainte ca occiputul să se fixeze în spatele simfizei, aceasta poate duce la o alungire traumatică a măduvei spinării din cauza hiperextensiei coloanei cervicale și a extensiei capului, provocând astfel eșecul metodei și făcând necesare alte manevre, mai traumatizante.

2. Manevra Ţovianov

Metoda Ţovianov este utilă în cazul unei nașteri premature, dacă angajarea pelvisului fetal începe înainte ca cervixul să fie complet dilatat, creând astfel riscul ca craniul fetal să rămână blocat la nivelul orificiului cervical. În cazul unei prezentaţii incomplete în poziție pelviană, obstetricianul încearcă să împiedice angajarea prematură a pelvisului fetal formând un cerc cu degetele în jurul pelvisului fetal; dacă prezentaţia este completă, obstetricianul încearcă să mențină pelvisul și membrele inferioare ale fătului în interiorul vaginului și, după desprinderea acestora, împiedică ușor înaintarea lor cu palma dreaptă până când colul uterin este complet dilatat și contracțiile uterine sunt normale. După aceea, nașterea continuă spontan sau cu ajutorul altor manevre.

3. Dificultăți în timpul nașterii umerilor și membrelor superioare

În unele cazuri, nașterea se desfășoară spontan de la membrele inferioare până la torace și se oprește înainte de degajarea umerilor și a membrelor superioare.

3.1 Manevra Lövset

Dacă procesul de naștere nu progresează după apariția scapulelor la nivelul fisurii vulvare, prima manevră care trebuie utilizată este cea descrisă de Lövset, deoarece este cea mai apropiată de progresia fiziologică a nașterii și cea mai puțin traumatizantă.  Metoda constă într-o rotație axială a fătului, de tip „tirbuşon”, combinată cu o tracțiune ușoară în jos și abducția fătului spre coapsa mamei, care va fi orientată spre spatele fătului la finalul manevrei; dacă este aplicată corect, această metodă duce, în majoritatea cazurilor, la coborârea membrelor superioare și la eliberarea umerilor. Următorii pași fac parte din manevra Lövset: 

-prinderea fătului cu degetele mari pe regiunea lombară, palmele pe fese și celelalte patru degete pe abdomenul fetal;

- aducerea spatelui fătului spre stânga printr-o rotație de 90°;

- o rotație de 180° spre dreapta, astfel încât membrul superior stâng să coboare și să se desprindă sub simfiza pubiană;

- o rotație de 180° spre stânga, astfel încât cel de-al doilea membru superior să se desprindă.

Dacă eliberarea membrului superior anterior nu este complet spontană, coborârea mâinii și a antebrațului poate fi finalizată prin apăsarea pliului cotului cu degetele al doilea și al treilea.

3.2 Manevrele Pajot și Müller

Aceste două manevre sunt utilizate în cazul în care metoda Lövset nu are succes deplin și sunt necesare proceduri suplimentare pentru a elibera membrele superioare și umerii.

Manevra Pajot este utilizată pentru membrul superior posterior, care este întotdeauna primul abordat, deoarece sacrul oferă suficient spațiu pentru manipularea acestuia, în timp ce manevra Müller este utilizată pentru cel anterior. Autorii clasici considerau că, după utilizarea procedurii Pajot, membrul superior anterior trebuie rotit spre cel posterior pentru a se putea utiliza din nou aceeași metodă, dar s-a dovedit că eliberarea brațului posterior, a antebrațului și a mâinii este adesea suficientă pentru a putea elibera membrul superior anterior prin utilizarea manevrei Müller, evitându-se astfel o rotație inutilă.

Următorii pași fac parte din manevra Pajot:

-fătul este ținut de picioare cu mâna a cărei palmă este orientată spre partea frontală a fătului și înclinată spre coapsa mamei, în timp ce cealaltă mână a medicului pătrunde în vagin pentru a localiza umărul;

- în timp ce policele susține axila fătului, indexul și mediusul alunecă de-a lungul brațului și împing cotul în jos, flexând și eliberând membrul superior.

Manevra Müller este similară cu cea prezentată mai sus, cu detaliul important că fătul este, de asemenea, tras ușor în jos.

După utilizarea acestor metode, autorii clasici obișnuiau să recomande utilizarea manevrei Mauriceau pentru eliberarea capului, dar tracțiunea ușoară a fătului pe axa ombilical-coccigiană, combinată cu o presiune suprapubiană constantă, este de obicei suficientă pentru a fixa occiputul sub simfiza pubiană, astfel încât să se poată utiliza manevra Bracht, mai puțin traumatizantă.

4. Degajarea craniului extins din urmă

Există situații (de exemplu, utilizarea incorectă a manevrei Bracht, nașterile premature cu tonus muscular fetal scăzut) în care capul fătului se extinde în timpul nașterii, complicând astfel procesul de naștere și obligând obstetricianul să recurgă la manevre suplimentare pentru a dehaja capul: manevra Mauriceau, manevra Wiegand-Martin sau forcepsul.

Atât metoda Mauriceau (cea originală, cât și cea modificată), cât și metoda Wiegand-Martin se bazează pe aceleași principii, dar cea din urmă este mai puțin traumatizantă pentru făt.

4.1 Manevra Mauriceau-Smellie-Veit

Corpul fătului se sprijină pe palma și antebrațul drept al obstetricianului, în timp ce indexul drept (metoda clasică) este introdus în gura fătului și coborât pe gât sau degetele arătător și mijlociu drepte (metoda modernă modificată) sunt aplicate peste mandibulă pentru a flexa capul; două degete ale mâinii stângi sunt agățate de gâtul și umerii fătului pentru a trage corpul în jos, în timp ce mâna dreaptă flexează capul (este important ca ambele proceduri să fie efectuate simultan și sincronizat). Obstetricia modernă recomandă ca un asistent să exercite o presiune suprapubiană constantă pentru a facilita flexia și ieșirea capului.

Metoda clasică (introducerea doar a indexului în gura fătului și împingerea umerilor cu cealaltă mână) poate fi sursa mai multor complicații grave, de exemplu:

- cele mai grave și adesea ireversibile traume sunt cele neurologice (alungirea măduvei spinării sau a plexului brahial), care pot duce la dizabilități permanente;

- o altă complicație posibilă este pseudodiverticulul faringian, cauzat de introducerea degetului prea adânc în gâtul fătului; această complicație poate fi evitată prin introducerea a două degete în cavitatea bucală și apăsarea asupra colțurilor mandibulei, structurile osoase fiind mai rezistente în această zonă.

Complicațiile neurologice pot apărea și în cazul manevrei Mauriceau modificate şi se pare că cel mai important factor de risc îl reprezintă încăpățânarea obstetricianului, care dorește să aducă fătul pe lume folosind această metodă cu orice preț, în loc să recurgă la forceps după eșuarea încercării inițiale (desigur, utilizarea unui astfel de dispozitiv necesită un medic calificat).

Se pot menționa și alte posibile consecințe negative ale acestei manevre, cum ar fi fracturile sau luxațiile mandibulei, fracturile humerusului sau ale claviculei.

4.2 Manevra Wiegand-Martin

Această metodă reprezintă o alternativă mai puțin traumatizantă la metoda Mauriceau. Principala diferență constă în faptul că, în timpul manevrei Wiegand-Martin, mâna stângă a obstetricianului este folosită pentru a exercita o presiune suprapubiană constantă, în loc să împingă umerii fătului.

Utilizarea acestei metode duce la traume mai puțin frecvente și mai puțin severe, în special cele neurologice, dar procentul de eșec în extragerea capului este mai mare decât în cazul utilizării metodei Mauriceau, necesitând astfel utilizarea forcepsului mai des.

După cum s-a menționat mai sus, dacă cele două metode eșuează, medicul ar trebui să utilizeze forcepsul (de exemplu, forcepsul Piper) în loc să continue încercările. Există, de asemenea, autori care preferă să utilizeze forcepsul încă de la început, în locul manevrelor Mauriceau sau Wiegand-Martin.

5. Rotația posterioară paradoxală a occiputului fetal

Această complicație rară poate fi evitată prin tractarea ușoară a membrelor inferioare ale fătului pe axa obstetrică în timpul nașterii. În cazul în care are loc rotația dorso-posterioară, se poate recurge la o manevră Bracht inversată sau la forceps.

Dacă aceste metode eșuează, următoarea manevră care trebuie aplicată este manevra de la Praga modificată, care, din păcate, poate fi destul de traumatizantă pentru făt: gâtul fetal este prins între degetul arătător și degetul mijlociu al unei mâini a obstetricianului, cele două degete fiind sprijinite de fosa supraclaviculară, în timp ce cealaltă mână prinde picioarele fătului și îl înclină spre abdomenul mamei.

6. Extensia primară a capului fetal

6.1 Manevra Champentier de Ribes

Această situație determină reținerea capului fetal neangajat și poate fi rezolvată prin manevra Champentier de Ribes, o metodă foarte traumatizantă atât pentru mamă, cât și pentru făt: medicul își introduce mâna în cavitatea uterină și introduce două degete în gura fătului pentru a-i flexa capul și a-l orienta pe un diametru oblic al strâmtorii superioare, astfel încât capul să se angajeze, să coboare, să rotească occiputul spre simfiză și să fie scos prin manevra Mauriceau.

6.2 Manevra Madame de La Chapelle

Se utilizează atunci când capul care urmează să iasă este reținut, în special atunci când există dificultăți în obținerea/menținerea flexiei capului fetal.

Principiul constă în flexia manuală a capului care urmează, combinată cu tracțiunea asupra corpului fetal.

Tehnica clasică este următoarea:

-Corpul fetal este susținut, de obicei așezat pe antebrațul operatorului.

-Operatorul introduce două degete pe cale vaginală spre fața fătului.

-Degetele sunt plasate în/în jurul gurii/regiunii maxilare a fătului pentru a produce flexia capului.

-Cealaltă mână asigură tracțiunea/susținerea la nivelul umerilor fătului.

-Corpul fătului este inițial orientat în jos, permițând occiputului să coboare sub simfiza pubiană.

-Odată ce regiunea suboccipitală se află sub simfiza pubiană, trunchiul fătului este ridicat în arc spre abdomenul mamei.

-Fața, fruntea și vertexul ies progresiv peste perineu.